Apotheek de Vijzel in Dordrecht

Welkom op de site van Apotheek de Vijzel. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over geneesmiddelen en gezondheid.

Wat vindt u verder op de website van Apotheek de Vijzel in Dordrecht? Lees over ons team, onze openingstijden en hoe en waar u ons bereiken kunt. Wilt u informatie over ons dienstrooster of onze receptenservice, u vindt het actuele antwoord op onze website. Bent u nog niet uitgelezen over gezondheid, dan verwijzen onze links u door naar andere interessante sites.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Inspelen op uw gemak en verzekerd zijn van de betrouwbaarheid en de deskundigheid van uw eigen apotheek. Met Herhaalrecepten online is het mogelijk uw herhaalrecepten via internet te bekijken en te bestellen.

Het inloggen gebeurt met een e-mailadres en wachtwoord. Privacygevoelige gegevens worden verstuurd naar dit e-mailadres, daarom moet iedere gebruiker beschikken over een eigen e-mailadres. Het is niet mogelijk om met meerdere personen onder één e-mailadres te registreren. Als u geen eigen e-mailadres heeft kunt u dit zelf gratis en snel aanmaken via sites als www.gmail.com of www.hotmail.com.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 7
Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Stap 5 van 7
Medicatieoverdracht

Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts?

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek De Vijzel
Krispijnseweg 103
3314 KC Dordrecht

Toestemming

Datum van tekenen: 13-01-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Medicatieoverdracht

Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Chat with us on WhatsApp