Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek De Vijzel – Dordrecht

Apotheek de Vijzel in Dordrecht

Welkom op de site van Apotheek de Vijzel. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over geneesmiddelen en gezondheid.

Wat vindt u verder op de website van Apotheek de Vijzel in Dordrecht? Lees over ons team, onze openingstijden en hoe en waar u ons bereiken kunt. Wilt u informatie over ons dienstrooster of onze receptenservice, u vindt het actuele antwoord op onze website. Bent u nog niet uitgelezen over gezondheid, dan verwijzen onze links u door naar andere interessante sites.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Inspelen op uw gemak en verzekerd zijn van de betrouwbaarheid en de deskundigheid van uw eigen apotheek. Met Herhaalrecepten online is het mogelijk uw herhaalrecepten via internet te bekijken en te bestellen.

Het inloggen gebeurt met een e-mailadres en wachtwoord. Privacygevoelige gegevens worden verstuurd naar dit e-mailadres, daarom moet iedere gebruiker beschikken over een eigen e-mailadres. Het is niet mogelijk om met meerdere personen onder één e-mailadres te registreren. Als u geen eigen e-mailadres heeft kunt u dit zelf gratis en snel aanmaken via sites als www.gmail.com of www.hotmail.com.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord